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第三蔓”日向做事系统|127从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起，最大的一块有一个人那么大，节小的一乒比指甲盖还小，只能用儿子使。磁倒最小的-块、骨牌就会有连锁反应，最终最大的一块也会被推倒。这不就是蝴蛛效应吗?这不就是小骨牌导致了大和骨牌的倒下有9不是.足这些骨牌的排列方式，导致了大骨牌的倒下-这是一个极共存辽的系统.就算最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，部会导致后面所有的骨牌倒下如果要追责的话，你要间的不是谁推倒了最小的骨牌一一最小的佛牌有权做它想做的事情一一而是谁把骨牌排列成这个样子的!这就好比说，你把一推炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起曝炸，如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是，为什么炸药这么危险的东西你不好好管理，火星总会来的。小骨牌名要倒下。，蝴蛛总要出动邮膀你应该怪非的是系统，而不是导火索耶什么样的系统容易出危险呢?1979年，美国宾多法尼亚州的二里总核电站发生了了一次严征的反应排推芯熔毁

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事和改。事故波有和遭成直接或者间接的大员伤它，但光是清理避用就超过了10亿美元，当时美国政府请了一位叫查尔斯:佩罗的社会学家帮着分折事故原因。佩罗的人研究，从此改变了了人们对大事故的看法。中一般公从的观点相反，核电站其实非党不容易出毛病。切泉谤由利核电站是因为它的设计完全没经验，才出了那么大的灾和故，三里岛核电站采用的是老式设计，虽然其安全性能跟今天的新型核电站不能比，但就是这样.它也没那么容易出问题.修罗128|佛展系统;用系统思维全面提升你的决策力发现，三里曾事故，是由三个因素同时起作用导致的。第一、反应堆有个给水系统.正常情况下应该供水,但是出现故障没有供水。本来这个可能性在设计方案中就考虑到了.还有两个备用系统可以自动供水一一但不蕊的是，备用系统在之前维护的时候被关闭了，没有按规定打开第二，因为没有水、反应堆温度上升，这时候有个泄压阀就目动开局，降低温度.等到温度降下来，按理说汇压阀应该月动关闭，可是因为故障它设有

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关上，于是导致反应挫的冷却剂往外流，第三，姐果工作人员能正确判断发生了什么，就能立即采取有效措施。可是工作人员看到的指示灯显示，汽压阀已经关闭了这是因为指示灯的设计是，显示是得已经命令泄讨阁凌闭，而不是显示泄压轿的真实状态。工作人员被误导了，这三件事只要有一件不发生，大事故就不会发生。英文中有个词叫“perfectstorm(完美风暴)”，意思是几个因素恰好一起出现了，导至一个剧蚀的后本-=里品核事故，就是一场元类风骏，那请问，这个事故里谁是“蝴蝶”呢?应该指责谁呢?7人和们的检能反应是指责当时负责操作的工作人员，可是三件事是在13秒内发生的,工作人员根杰来不及反应!佩岁说，我们走正应该指责的是系统。从三里岛事故出发，佩允总结，现代儿乎所有重大事故一一包括飞机险毁、化工厂爆炸等一一都有两个共同特征第一个特征是“复杂\"。中文的“复杂”对应到英文有两个词，一个是complex，一个是complicated。后者的意思差不多是

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