【上游思维 书】是某个特定的亚人群。许多成功的上游干预实际都是斥巨资帮助一小人。乍一看，这似乎是一个天然就不受欢迎的组合，我们为什么

以下节选自《上游思维》丹·希思

除了关注风险和保护性因素，也可以考虑一下你的抓手是否可能
是某个特定的亚人群。许多成功的上游干预实际都是斥巨资帮助一小
部分人。乍一看，这似乎是一个天然就不受欢迎的组合，我们为什么
要在少数人身上花大价钱昵? 因为在许多领域中，正是那一小部分人
给整个系统造成了沉重的负担。“犯罪实验室”开发了一种模型，用
以预测该市5000名“涉及枪支暴力”的最高风险入群。 “涉及枪支虹
力”指的是要么因持枪暴力犯罪而被捕，要么成为持枪暴力犯罪的受
害者。全5000人大约是芝加哥市总人口的0. 2%6。人|一年后，“犯罪实
验室”研究了该市的凶杀案受害者，其中17%来自他们列出的5000人高
风险名单。(思最危险和身处最大风险的都只是很小一群人。与此同
时，“犯罪实验室”的另一项研究估计，一次枪伤的社会成本是150万
美元。外这些数字表明，社会可以负担巨额投资来改变这一小群人的
暗淡前景。本着这种精神，“犯罪实验室”正在测试一个项目。针对
那些被判有罪且很有可能再次犯罪的暴力罪犯，项目愿意给予他们一
个全新的开始，为他们提供一份带薪的工作，并提供认知行为治疗。
沟该项目的费用为每人每年2. 2万一2. 3万美元。

在医疗领域，少数病人可能是急诊科的常客，有的人甚至每年去
急诊室超过100次。所这些人通常有着非常复杂的个人情况和患病历
史。典型的例子可能是一位患有糖尿病 、哮喘、慢性疼痛、病态肥胖
且居无定所的男性。治疗这些疾病的费用可能非常高唱，所以医疗系
统有能力为这些患者量身定制个性化的健康计划，包括住房援助、家
庭医疗保健、定期上门看护服务等。如果你能精准帮扶一群不断制造
罗 er 你一定要有雄厚的资本实力，可以花一大笔钱来帮助他
们。

在寻找可行的抓手时，一个必不可少的环节就是衡量成本和收
益。我们总是希望每投入一笔钱都能得到最大的回报。“物有所值”
固然重要，但我希望将其与另一个有害的观点严格区分开来。关于预防工作最令人困惑且最具破坏性的一个理念是，预防行动必须为我们
省钱。关于上游干预的讨论似乎总会绕回投资回报率，今天投入的1美
元会在长期内给我们带来更多的收益吗? 如果我们为无家可归的人提
供住房，最后会通过减少对社会服务的需求收回成本吗? 如果我们为
息患哮喘的孩子提供空调，最后会通过减少急诊次数收回成本吗?

这些问题并非无关紧要，但也绝无必要。除了预防手段，在医疗
体系中没有任何其他环节会通过“省钱”这一维度来加以衡量。你的
某位邻居毫无顾忌地整天大吃培根，当他最终需要心脏搭桥手术时
没人会问他是否“值得”做这个手术，或者这个手术从长远来看能否
为整个系统省钱。在他需要手术时，他就应该接受手术。但当我们开
始讨论防止儿童挨饿时，突然之间，这项工作就必须得收回成本了，
这很不科学。为无家可归的人提供住房、预防疾病或者给忍饥挨饿的
百姓提供食物，不是为了经济回报，而是为了道德回报。姨然我们从
来没对下游干预提出这些要求，那也请不要用这样的要求来破坏上游
行动。

在医疗领域，已经有越来越多的人开始参与讨论影响人类健康的
环境条件，话题从住房到公共安全，再到空气质量，即“健康的社会
决定因素”。行业会议里不涉及这些议题的反倒是极少数。一方面
这是重大利好，因为这反映出人们对医疗领域的兴趣正在向上游转
移。唯一的缺点在于语言层面。“健康的社会决定因素”就属于那种
枯燥乏味的华丽辞藻，一听就让人兴趣全无，就好比非得将“约会”
这个简单的词汇重新命名为“有抱负的人际交流”。

对于医疗行业，这是一个激动人心的时代，因为你可以感觉到大
家慢慢不再无视问题。在美国新泽西州哈肯萨克市子午线健康中心执
业的初级诊疗医生卡梅拉。罗凯带表示: “医生历来接受的训练是专
注于临床干预和问诊。你来到我的办公室，我试图改变你的健康状
况。我会在我的本子上开个处方，药品可以改善你的身体状况。但这

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